2022년 중장년의 슬기로운 노후준비 ‘행복잡고’

참 여 신 청 서

		접수번호
신청분야	□ 숲.생태.환경교육가 과정 □ 웰빙건강식 조리 과정
성 명		생년월일/성별
연락처(휴대전화)		비상연락처
주 소
교육이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
관련경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득연도
특이사항
년 월 일 신청인 성명 (서명) 양천시니어클럽 귀중
[제출서류] 1. 증명사진 1매 2. 주민등록등본 1매

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

중장년의 슬기로운 노후준비 ‘행복잡고’ 사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용･제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역 (필수)

항목		수집목적	보유기간
필수정보	성명, 성별, 연락처(자택 또는 휴대폰), 비상연락처, 주소, 주민등록번호 교육이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증	참여자 선발 및 활동관리, 범죄경력조회	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지

※ 위의 필수정보 수집･이용･제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.        □ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 초상권 활용 (선택)

양천시니어클럽에서 사진 및 영상을 촬영하여 기관 홈페이지, 유튜브 등 사업 홍보를 위한 온라인매체에 활용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.        □ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

양천시니어클럽귀중